Événements indésirables graves : rapport de la HAS

Un événement indésirable grave associé à des soins (EIGS), selon la Haute Autorité de Santé (HAS), c'est  : 

Un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale" (art. R. 1413-67 du Code de la santé publique). 

La déclaration de ces événements :

Les EIGS doivent être déclarés et analysés par tous les professionnels de santé, quel que soit leur secteur d’exercice : dans les établissements et structures sanitaires ou médico-sociales ou en ville. Les structures de soins et médico-sociales ont prévu une organisation pour recueillir et analyser ces événements. Une information permet aux professionnels de comprendre et de participer à cette gestion des risques de leur structure. 

En 2017, 1398 EIGS ont été déclarés, en 2018 : 2138. Un tiers des déclarations (part en progression) concernent des personnes âgées. Les événements  déclarés se produisent davantage la nuit et le week-end. 50 % des EIGS ont comme conséquence un décès.

10 principaux risques identifiés dans le secteur sanitaire et médico-social

Dans l’ordre sur 820 déclarations analysées 

• Les suicides des patients (181)

• Les défauts de prise en charge et de surveillance (134)

• Les chutes de patients (121)

• Les erreurs médicamenteuses (111)

• Les décès inexpliqués (38)

• Les complications post opératoires (30)

• Les fausses routes et troubles de la déglutitions (27)

• Les contentions physiques passives mal maitrisées (26)

• Les gestes traumatiques (24)

• Les interventions du Samu/Smur (24)

La HAS précise qu'il ne s'agit pas d'une statistiqu , mais d'une analyse des déclarations complètes qui lui sont remontées.

Exemples de situations déclarées pour des personnes âgées

Une résidente d’EPHAD décède à la suite d’une fausse route due à l’ingestion d’un croissant distribué à sa demande par l’aide-soignante (non-respect du protocole et de la texture alimentaire autorisée).

Une personne âgée en EHPAD fait une fausse route lors de l’absorption de Blédine® préparée selon l’initiative personnelle d’un agent non qualifié. Modification de la consistance par rapport au tableau de référence, pas de validation par l’aide-soignante et installation du patient dans une position inadaptée.

Un patient psychotique, hospitalisé en psychiatrie durant son voyage, fait une fausse route en mangeant de la viande durant le dîner dans la salle à manger en présence des soignants. Ce patient légèrement sédaté présentait un état physique un peu altéré, mais son évaluation n’avait pas montré la nécessité d’une alimentation en texture hachée.

Patiente aux antécédents d’AVC victime d’une fracture du col de fémur est sortie de son hospitalisation, un week-end, sans la reconduction de son traitement d’anticoagulant existant avant l’admission. Défaillance du système informatique, entraînant un effacement du traitement personnel d’entrée d’une patiente. Le traitement personnel n’est pas reporté sur l’ordonnance lors de la sortie de la patiente. 

Erreur d’identité de patient lors d’une administration de Kayexalate® prescrite oralement chez une femme hospitalisée pour AVC. Lors de la distribution des médicaments, une IDE administre une dose de Kayexalate® à une patiente de 70-80 ans admise pour AVC, au lieu de la patiente hospitalisée dans la chambre voisine. La prescription avait été effectuée oralement, en raison d’une panne transitoire du logiciel de prescription qui comporte pourtant un mode dégradé qui n’a pas été appliqué par le médecin car non connu par les professionnels. 

Une patiente âgée fait une fausse route en ingérant un aliment inapproprié à sa pathologie, qui lui a été donné par sa fille lors d’une visite à la clinique.

Un patient âgé, dysphagique et comorbide présente des troubles de la déglutition qui ne sont pas pris en compte dans la prescription de son régime alimentaire. Il fait une fausse route obstructive en lien avec un régime alimentaire inadapté.

Un patient est hospitalisé depuis plus d’un mois avec des troubles de la déglutition avérés et connus. Des mesures sont prises pour faciliter l’alimentation liquide mais s’avèrent non adaptées pour l’alimentation orale solide, ce qui aggrave son état clinique.

Lors de la prise en charge en soins de suite gériatrique, à la suite d’un AVC, la patiente pour laquelle des troubles de la déglutition post AVC ont été identifiés fait, lors de la prise de son repas, une fausse route alimentaire avec inhalation et anoxie aiguë mettant en jeu son pronostic vital.

La HAS note que les déclarations ne comportent que très rarement la description du traitement médicamenteux en cours pour le patient. Les analyses des événements réalisées par le déclarant n’évaluent pas le lien possible entre des effets indésirables du traitement et le risque de fausses routes, notamment en psychiatrie et chez les personnes âgées polymédicamentées.

 Sources. Extraits du rapport annuel de la Haute autorité de santé

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-12/rapport_annuel_eigs_2018_vd-avecinfo.pdf

Télécharger tableau d'événements indésirables

Signaler un événement indésirable

L'enjeu est d'informer au plus tôt l'agence régionale afin de détecter, dans les meilleurs délais, des situations à risque et de gérer immédiat les situations les plus graves. Il s'agit d'é...

https://www.ars.sante.fr/signaler-un-evenement-indesirable-4